全国高血压日丨高血压管理要这样做

随着人口老龄化的加剧，生活节奏的加快，年轻人生活工作压力较大，平时情绪也较差，这些会引起神经体液调节失衡，进而导致血压升高。我国的高血压患病率居高不下，同时，患者普遍对高血压的认识不足，不了解高血压并发症的风险，存在服药依从性差，忽视非药物治疗，药物治疗不合理等情况。

中国心血管健康与疾病报告2019显示，我国高血压患者达2.45亿。我国目前高血压管理方面主要存在的问题有：知晓率低、治疗率低、达标率低。每5位中国成年人中有1位高血压患者，而高血压控制率仅为15.3%。2012—2015年调查显示，18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%，45.8%和16.8%，较1991年和2002年明显增高。与1958—1959年、1979—1980年、1991年、2002年、2012年和2012—2015年进行过的6次全国范围内的高血压抽样调查相比，患病率总体呈增高的趋势。1991-2015年间，60-79岁、40-59岁和20-39岁人群高血压患病率分别升高了25.1%、87.4%和144.4%，青年高血压人群的增高趋势更加明显。

目前，我国人群高血压发病重要危险因素有高钠低钾膳食、吸烟、社会心理因素、超重和肥胖、过量饮酒、高龄、肿瘤治疗、空气污染、高海拔、高血压家族史、缺乏体力活动、教育程度低等。

近年来，我国中青年高血压人群激增，多表现为舒张压增高，而单纯舒张期高血压与心血管风险密切相关。很多年轻人喜欢熬夜，每日睡眠时间严重不足，运动少，肥胖的发生率逐渐增高。还有不少年轻人有吸烟饮酒等不良嗜好，在饮食上喜欢吃高盐，高胆固醇，高脂肪的食物。这些因素都会增加高血压的发生。

要管理好血压，首先我们要知道如何准确测量血压。测量前休息15分钟，以消除劳累或紧张因素对血压的影响。取坐位或卧位，暴露右臂或左臂，将衣袖卷至肩部，袖口不可太紧，以免影响血流，衣着厚时应脱去一件，伸直肘部，手掌向上。提倡坐位测量血压，选择高度合适的座椅和桌子，上臂与心脏处于同一水平，双脚自然着地放平。一般第一次测量血压读数较高，取第二和第三次的平均值为好。

血压测量的注意事项： 

关于血压计的选择：选择水银（汞）台式血压计或者电子血压计都是可以的，但是为了避免汞污染，我们提倡电子血压计，特别是家庭使用。家庭血压计使用时间过长需要进行校正，目前缺少对家庭电子血压计校正的管理规范，需要政府部门指定计量单位进行校正。不建议使用腕式电子血压计。

关于血压测量次数：血压未达标或波动较大时，建议每日多次测量血压，并记录，血压控制稳定后一周测量1—2次也可以。对于过度焦虑的高血压患者，不建议频繁测量血压。

根据上臂臂围选择合适的袖带大小，血压袖带不合适可以导致5-20mmHg的收缩压读数误差，影响血压的诊断和管理，必须引起重视。袖带放置位置为肘窝上2—3cm处，以插入1—2个横指为宜。 

另外，膀胱充盈（憋尿）、坐姿不端正、手臂悬空、袖带套在衣服上、跷腿、测量血压时讲话等都会影响血压。

简单介绍一下基于诊室血压与诊室外血压的高血压表型，白大衣性高血压、隐蔽性高血压、清晨高血压和夜间高血压是常见的高血压表型。

（1）白大衣性高血压：诊室血压升高（≥140/90mmHg），而24小时动态血压和（或）家庭血压正常；

（2）隐蔽性高血压：诊室血压正常（<140/90mmHg），而24小时动态血压和（或）家庭血压升高；

（3）清晨高血压：清晨时段的家庭血压和（或）动态血压平均值≥135/85mmHg；

（4）夜间高血压：夜间睡眠状态动态血压≥120/70mmHg。

与西方人群相比，隐蔽性高血压、清晨高血压和夜间高血压在亚洲人群更常见，而夜间高血压常见于有糖尿病、慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停和心力衰竭等合并症者。

高血压大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现，导致诊断延迟，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。常见的症状主要有头晕头痛、颈项板紧、心悸、疲劳、视物模糊、鼻出血等。

得了高血压应该如何治疗？

首先，我们需要知道高血压分为不明原因的原发性高血压和继发性高血压。2012-2015年我国18岁及以上居民高血压患病率为27.9%，原发性高血压大约占90%，继发性高血压约占10%。继发性高血压的常见病因包括肾脏疾病（急性肾小球肾炎、慢性肾炎、囊肾肿、糖尿病肾病、肾盂积水）和肾血管疾病（动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、多发性大动脉炎，可能存在的肾素瘤等）、内分泌疾病（如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生、甲亢、甲减）、外源性激素（如雌激素、糖皮质激素、盐皮质激素、促红细胞素）、神经源性（如睡眠呼吸暂停综合征、颅内压增高、四肢瘫、家族性自主神经功能紊乱、铅中毒、格林巴利综合征）、主动脉缩窄和主动脉炎、急性应激等。其中以肾动脉狭窄（RAS）、肾实质性疾病、原发性醛固酮增多症（RA）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）最为常见。针对这些病因明确的高血压，主要是病因治疗，去除病因高血压即可控制。

针对高血压的治疗：

（1）改善生活方式是高血压治疗中不可或缺的组成部分，所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预，同时对于血压正常高值的人群，也应改善生活方式，预防高血压的发生，包括增加钾摄入、减少钠摄入，合理膳食，控制体重，不吸烟，限制饮酒，运动干预，保持心理平衡，管理睡眠。

（2）降压药物的选择：目前常用的降压药物有CCB（钙通道阻滞剂）、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）等，其各有特点。

ACEI主要降压作用是通过扩张血管，减少血液对血管壁的挤压来降低血压，ARB的作用与ACEI相似。两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者，可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用。常见的不良反应及副作用有严重肾功能不全及高血钾的患者、妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但罕见。

β受体阻滞剂可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者。用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善预后。用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。禁忌证及副作用有禁用于严重心动过缓患者，如心率＜55次/min、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。支气管哮喘患者禁用。大剂量应用可能对糖脂代谢有影响。

钙通道阻滞剂最常用的是二氢吡啶类CCB，也就是XX地平类，主要通过扩张血管，减少血液对血管壁的挤压来降低血压。降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证。适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。常见副作用有头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳加快、牙龈增生等。

利尿剂主要包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、噻嗪类样尿剂、保钾利尿剂等，其中噻嗪类利尿剂较为常用。噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症，且随着使用剂量增加，建议小剂量使用。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。

具体治疗方案需临床医生根据患者的血压水平、基础疾病情况来做出选择或调整。

血压需要控制到什么水平？

一般高血压患者，血压降至<140/90mmHg，针对一些特殊人群血压控制的目标有所不同，例如：糖尿病患者目标血压，＜130/80mmHg；肾脏病患者目标血压，无蛋白尿者＜140/90mmHg，若能耐受可＜130/80mmHg；有蛋白尿者＜130/80mmHg；冠心病患者目标血压，＜140/90mmHg，若能耐受可＜130/80mmHg；心力衰竭患者目标血压，＜130/80mmHg；卒中患者目标血压，病情稳定的卒中患者＜140/90mmHg，若能耐受可＜130/80mmHg；认知障碍患者目标血压，＜140/90mmHg，若能耐受可＜130/80mmHg；外周血管疾病患者目标血压，＜140/90mmHg；妊娠高血压患者将110/70mmHg设定为降压治疗的安全下限可能是合理的。另外，需要主要的是针对高龄、衰弱、合并多种疾病的老年患者，启动药物治疗的时机可适当放宽，当收缩压≥160mmHg，可启动药物治疗，同时注意降压方案要个体化，目标血压收缩压＜150mmHg，但是不要低于130mmHg。

最后强调一下，有些患者服药后血压降至正常，就认为高血压已治愈，而自行停药。这是非常有害的做法。目前高血压不能治愈，只能控制，且停药后，血压会再次升高，血压波动过大，对心脑肾靶器官的损害更严重，正确的做法是，长期控制血压达标。

控制血压需要365天坚持综合管理，强化生活方式干预、药物降压、管理危险因素和并发症。